FORMULARI DE PARTICIPACIÓ 
PREMI “LA MIRANDA – PETITS RELATS DE LA NOSTRA VIDA”

L’autor del text presentat a l’Arxiu haurà d’omplir aquest formulari de participació (juntament amb l’autorització dels pares) 

No seran vàlids els formularis sense la signatura original de l’autor i l’autorització dels pares. 
AUTOR DEL TEXT

Cognoms	Nom	
Població de naixement	Data de naixement	
Província de naixement	Estudis	
Centre escolar	
Adreça actual (carrer, població i província)	
Codi postal	Població	
Telèfon fix	Telèfon mòbil	
Correu electrònic	

Caldrà emplenar el següent apartat:  

AUTORITZACIÓ DEL PARE – MARE o TUTOR/A

Nom i Cognom 

	Signatura	
Nom i Cognom 	Signatura

TÍTOL DEL TEXT : 

Està disposat a donar el manuscrit original a l’Arxiu ?      SÍ  		NO

Amb la signatura d’aquest formulari l’autor del text (o el propietari si és diferent de l’autor) AUTORITZA l’Arxiu a divulgar i fer públic el seu nom (excepte casos particulars), el contingut de la història explicada i/o publicar o reproduir trossos de l’obra sense finalitats comercials. Declara també que el text presentat no ha estat publicat amb anterioritat.            
Declara  acceptar íntegrament les normes contingudes a les bases del premi.
D’acord amb la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal. S’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en un fitxer automatitzat per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit presentat en el Registre de l’Ajuntament de la Roca del Vallès.
Autoritzo a l’Arxiu de la Memòria Popular (Ajuntament de la Roca del Vallès), en l’àmbit de les seves competències, a fer ús de les dades personals facilitades, com la tramesa d’informació general o especifica que pugui ser del meu interès.

La Roca del Vallès,........ de ................ de .........

									SIGNATURA